一 医院概况

西安米兰柏羽医疗美容医院是2013年9月30日经陕西省卫生健康委员会核准登记，批准设立的医疗美容专科医院，经审定批准的诊疗科目为:1.美容外科、2.美容皮肤科、3.美容牙科、4.麻醉科、5.医学检验科、6.美容中医科。开设床位20张，牙椅4张，目前在职员工157人，配备医、护、技专业人员111人，占全员总人数70%，其中，医生高级职称6人、中级职称20人；护理中级职称4人。

在日常工作中，从未有过度开发手术、过度收费、无术中重复收费现象，尊重顾客求美需求，做到术前、术中严格把关，严格要求，并严格按照手术医师资格、手术医生参加手术分级管理原则，完善手术，术后加强随访，及时解答客人的各种问题和疑问。全院自开业以来工作中无严重医疗差错和医疗事故。从未开展限制类医疗技术项目。无卫生技人员违法违规执业情况。

今后的工作重点仍是医疗安全，医疗质量管理，继续加强医疗文书书写，注重内涵，搞好医疗质量持续改进工作。按照5A规范加强服务质量，加强满意度提升，使医疗质量提升到新的高度。为了做好各项医疗工作，我院计划今年更新购置新的医疗器械10余台，引进高端技术人才和先进技术，努力把我院打造成综合性，让不同层次顾客都满意，政府放心的新型现代化医疗美容医院。

二、创评5A级医院情况介绍

（一）我院从2021年开始着手准备创评5A级医院，要求各科室各部门按照5A级医院的各项标准及要求，进行前期准备工作，逐条对照遗失补缺。

2022年5月正式启动创评5A级医院工作，首先成立创评5A级医院工作领导小组，由总经理挂帅，副院长具体负责创评工作，下设创评办公室，由副院长任组长，并成立了工作小组，分别是医疗工作组、护理院感工作组、行政财务、人力资源、信息工作组，将所有评价内容分解到每个工作小组，负责落实。并制定下发了创评5A医疗美容实施方案。召开全院动员大会，由总经理亲自动员，要求全员参与创评5A医院工作。

（二）从2022年7月开始分组检查创评工作

1、5A自查分组情况

自查时间：2022年7月8日－2022年7月10日

自查人员安排

1）院感、护理组

组长：张光荔

成员：李闻闻、陈扬、鲁飞、陈萍、穆卫妮、席小梅、吴焱

自查内容：10、11、12、13、19、23、24、27、31、32、43、46、47盒资料

2）行政后勤组

组长：陈亮、林新华

成员：范利萍、孙芳丽、王晓钰、张宝、刘浩飞、王虹

自查内容：1、2、3、5、7、8、9、20、21、48、49、50盒资料

3）医疗组

组长：姚顺利

成员：刘青、李晨耕、王俊鹏、杜晧、王君茹

自查内容：4、6、16、17、18、22、25、26、27、28、29、30、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、44、45盒资料

4）资料员：穆卫妮、祝妙云

2、自查要求：

各组在规定时间内，按照“5A”等级初评计分扣分表进行对照打分，结束后将打分结果交医院创评“5A”办公室。医院“5A”办公室将根据检查结果，列出我院需要整改的内容，进行整改

3、5A自查情况

1）医院管理工作

在医院管理方面，我院首先按照医院标准，从依法执业、组织架构、科室设

置、人员编制、岗位设置、财务管理、薪酬体系、后勤管理，特别在医护管理、院感控制、医疗质量、患者安全、医院服务等方面，从完善组织管理入手，全面的梳理、修订、补充原有的规章、制度。截止目前，共完善了各类文件、规章、制度、规范、应急预案、岗位职责等近1000多条统一编印了我院的《管理制度一》、《管理制度二》、《管理制度三》、《“5A”应知应会129问》、《新冠疫情期间院感应知应会》、《岗位职责》等，全面下发到各科室，认真学习落实，并在工作中进一步补充和完善。

2）、患者安全方面

根据医院实际情况及标准要求，全面落实患者安全的各项要求及规定，并要求各科室在日常工作中认真落实，把患者安全放在第一位，全方位保障医疗安全，职能部门每月进行毒麻药品管理、抗生素合理应用、患者身份识别、安全核查、不良事件上报等检查，发现问题并要求立即整改， 确保患者在各种操作及手术中的安全。

3）、医疗护理质量管理与持续改进

医护质量是我院重要的工作之一，从启动“5A”级医院创评至今，除不断完善医护质量管理的各项规章制度外，重点是狠抓落实，特别是十九项核心制度的落实，要把医护管理的一系列规范、要求，落实在具体工作中，并要求做到有据可查，医务科、护理部、院感办每月必须认真逐条检查，特别是对新技术准入、医疗损害预警机制，手术分级管理，医院感染、医疗文书、各种知情同意书的签订等方面都要求从严检查。

4）、医院服务方面

医疗美容医院除了做好医疗工作以外，在对患者服务方面应该做得更好，首先我们完善了医院的医德医风的制度建设，并每年考评一次，要求医护人员医德医风优良，技术过硬，切实提高了全体员工的优质服务水平，特别是窗口岗位，在待人、接物、售后方面均要求文明礼貌用语，加强了全体员工的礼仪培训，努力改善医疗环境、优化服务流程、便捷患者投诉、专人接待患者投诉，维护患者合法权益，每月召开客诉分析会、总结、讨论客诉的原因，并进行持续改进。

4、“5A”级医院自查情况汇总

根据2022年版医疗美容机构评价标准实施细则（医院标准），我院于2022年7月8日至10日组织医院自查小组对我院创评以来的工作进行全面的自查，发现有以下缺陷 ：

1）《医院管理》

①、第4条①医院员工有进行学分继续教育（个别医护人员积极性不高）

②、第6条①应急预案（麻醉科无水涝应急预案）

③、第6条②抽查2名非医务人员心肺复苏操作（不够熟练，有待加强培训）

④、第7条①后勤保障满足医院服务流程，职能部门每季度不能按时监测备案

⑤、第9条②年非手术人次：针灸人次（未开展）

2）《患者安全》

①、第17条④患者送达手术室前完成手术标识（由于面部手术，考虑顾客保护隐私问题，在手术室内完成）

②、第28条②不良事件培训（部分科室培训不良事件无记录在案）

3）《医疗持续改进》

①、第33条②危重症患者抢救及死亡病历讨论登记本（由于无危重症及死亡患者故此方面欠缺登记记录）

②、第36条①开展医疗技术评估记录（记录不全）

③、第45条②麻醉医师定期考核要求是至少每年一次（但政府部门组织是2年一次）

4）《医院服务》

①、第49条①医德医风奖惩制度（无奖惩记录）

②、第51条①医院文化建设受社会表彰（无证明文件）

针对以上检查出的问题，已积极反馈相关科室及责任人，要求立即整改完善。

三、医院文化

西安米兰柏羽医疗美容医院供稿

2022年8月1日